קופה, PPO, או קופה? כיצד לקבוע איזו תוכנית מתאימה לך.
האם אתה מתמודד עם קבלת החלטה על מה תוכנית בריאות קבוצת לבחור מתוך המעסיק שלך? ייתכן שיהיה בחירה של כל אחת משלוש תוכניות הטיפול המנוהל - קופה, PPO, או קופה. בעוד כל התוכניות הללו מספקים כיסוי רפואי מקיף, כל אחד מהם יש גורמים שונים בכל אחת מתוכניות אלה גם כן. לפני שתבצע החלטה על תוכנית הבריאות שלך, אתה רוצה להיות היכרות עם הצעות של כל אחד.
התוכנית שאתה בוחר צריכה להיות מבוססת על הצרכים האישיים שלך, פרופילים בריאותיים ושיקולים כספיים.
ארגוני בריאות (קופות החולים)
ארגון לניהול בריאות (HMO) היא מערכת המספקת טיפול רפואי מקיף על בסיס מראש על מנת להתנדב enrollees באזור גיאוגרפי מסוים. הקופות מדגישות טיפול מונע וסגנון חיים בריא.
בחירה של ספקים מקצועיים
הקופה מציעה כיסוי באמצעות רופאים שכירים ואנשי צוות ו / או רופאים, בתי חולים ואנשי רפואה אחרים. חברים (מטופלים) נדרשים לקבל טיפול של ספקי המזוהים עם הקופה. קופות רבות פועלות באזור גיאוגרפי מצומצם יחסית, כגון אזור מטרופוליני. במידה ותזדקק לטיפול מחוץ לאזור המיקום שצוין בקופה, הוא יינתן על בסיס חירום בלבד.
עלויות מחוץ לכיס
הקופות מציעות טיפול בשיעור חודשי קבוע, בדרך כלל ללא השתתפות עצמית או מטבע.
בסוגים אחרים של תוכניות, פרמיה חודשית משולמת, אבל כל ספקי משלמים עבור השירותים הניתנים. הקופה משלמת את הספקים ישירות, ובמקרים מסוימים, ספקי יכול לאסוף תשלום קטן עבור ביקורים במשרד.
בקרת עלויות
הקופה מדגישה טיפול מונע, ולרופאים אין תמריצים לקבוע מבחנים או טיפולים "מוגזמים".
במקרים מסוימים, רופאים ואנשי מקצוע רפואיים אחרים עשויים לקבל בונוסים אם מתקן הקופה פועל על בסיס חסכוני. כמו כן, הושם דגש על צמצום עלויות על ידי ביצוע נהלים מסוימים על בסיס אשפוז חוץ לעומת הודאת החולה לבית החולים.
שומרי סף
מבחינה היסטורית, הקופות הקצו לכל חבר "שומר סף", שהוא בדרך כלל רופא ראשוני או אולי חבר צוות. לאחרונה, חלק מהקופות מאפשרות לחברים לפנות ישירות למומחי הרשת. שומר סף זה מרכז את הטיפול במבוטח ומחליט מתי וכאשר המבוטח צריך לבקר אצל רופא מומחה, להתקבל לבית חולים וכדומה.
PPACA דורש כי המנוי רשאי לבחור שומר הסף שלהם.
טיפול מונע
הקופות מדגישות טיפול מונע הכולל בדרך כלל כיסוי מלא לחיסונים ולשיטות פיזיות.
תהליך תביעות
כל ספקי התכניות מתמודדים ישירות עם הקופה לתשלום כאשר הם מבצעים שירותים חוזיים. במצבים רבים, הקופה מעסיקה את ספק ולכן אין צורך בהליכים תביעה. הקופות משלמות לספקי מיקור חוץ במגוון שיטות משא ומתן.
ארגוני ספק מועדפים (PPOs)
ארגונים מועדפים ספק דומים לתוכנית הרפואית המסורתית העיקרית למעט כי חוזים PPO עם מגוון רחב של טיפול רפואי "ספקי המועדפת" כדי להשיג עלויות נמוכות יותר.
הספקים משולמים בדרך כלל על בסיס תשלום עבור שירות. כל מדינה מסדירה את PPOs וחברות הביטוח עצמו רוב PPOs.
בחירה של ספקים מקצועיים
מבנה ההטבות של ה- PPO דומה מאוד לתכנית הרפואית המסורתית. יש רשת של ספקים מועדפים של רופאים, בתי חולים וכו ', אבל למבוטחים יש אפשרות לצאת מחוץ לרשת כדי לקבל טיפול. עם זאת, אם המבוטח יוצא מחוץ לרשת, המבוטח צריך לצפות גבוה יותר מחוץ לכיס הוצאות.
דרישות קדם
א PPO לעיתים קרובות דורשים אישור של PPO לפני הטיפול אשפוז, נהלי אשפוז, וכו '
עלויות מחוץ לכיס
המבוטח ישלם שוב פרמיה חודשית קבועה כחבר ב - PPO. בנוסף, תשלומי המשכורות, מטבע המטבעות והניכויים הם הנורמה.
אם המבוטח יגיע לספק מחוץ לרשת, מטבע המטבעות ואולי שיתוף משתלם ו deductibles יהיה גבוה יותר מאשר טיפול בתוך רשימה מאושרת של ספקי שירותי בריאות.
טיפול מונע
בשנים האחרונות, PPOs הגדילו את שירותי הטיפול המונע, אך הם בדרך כלל אינם מקיפים כמו תוכניות קופות החולים.
תהליך תביעות
אם ספקי הרשת מספקים שירותים, הספקים יגיש תביעות עם PPO. אם הספקים
הם מחוץ לרשת, המבוטח עשוי להיות אחראי להגשת התביעה, אף על פי שהספק רשאי לקבל אישור מהמבוטח להגיש את התביעה באופן ישיר.
נקודות שירות (POS)
נקודת שירות (POS) היא היברידית של קופה ו PPO. הסוג הנפוץ ביותר של קופה הוא "קופה פתוחה", המאפשרת לחברי הקופה לצאת מחוץ לקופת החולים ולהיות כפופה לשיעור גבוה יותר של ביטוחי מטבע. קופה פחות נפוצה היא "PPO Gatekeeper", אשר פועל כמו PPO, כולל שימוש של ספקי שאינם ברשת על ידי חברים, אבל רופא ראשוני משמש שומר הסף.
בחירה של ספקים מקצועיים
בכל סוג של תוכנית קופה, המבוטחים יש אפשרות לצאת מחוץ לרשת לקבל טיפול. עם זאת, אם המבוטח יוצא מחוץ לרשת, המבוטח צריך לצפות גבוה יותר מחוץ לכיס הוצאות. שומר סף רשאי להגביל את הגישה למומחים מחוץ לתוכנית.
דרישות קדם
תוכנית קופה תידרש לעתים קרובות אישור של PPO לפני הטיפול באשפוז, נהלי אשפוז וכו '.
עלות למבוטח
כצירוף של קופות החולים ו PPOs, ספקי קופה גם לגבות פרמיה חודשית לחבריהם, כמו גם תשלומים קטנים בעת ביקור רופאים ברשת. Deductibles עשויים לחול, בהתאם לתכנית הספציפית. Coinsurance יכול לחול על ספקי מחוץ לרשת.
טיפול מונע
סביר להניח כי קופה יכלול כמה שירותי מניעה, אבל ישתנה לפי סוג של תוכנית קופה.
תהליך תביעות
אם ספקי הרשת מספקים שירותים, הספקים יגיש תביעות עם PPO. אם ספקי מחוץ לרשת, המבוטח עשוי להיות אחראי להגשת התביעה, למרות שהספק רשאי לקבל אישור מהמבוטח להגיש את התביעה ישירות.
קוֹבּרָה
בעוד COBRA אינה מתאימה לתוכניות הבריאות המנוהלות, עבור אותם אנשים שחווים "אירוע מזכה", ה- COBRA, חוק ההסדרים המאוחד של אומניבוס משנת 1985 , יאפשר לעובדים ולמשתתפים מוגדרים את האפשרות להמשיך באותה הוצאה רפואית של הקבוצה ללא הוכחת ביטוח, לתקופה של עד 36 חודשים.
בהתאם לאירוע הזכאות, הכיסוי יכול להימשך בין 18-36 חודשים. אירועים כאלה הם:
- סיום העסקה, למעט התנהגות בלתי הולמת ברוטו (18 חודשים).
- צמצום שעות העבודה של העובד עד כדי כך שהוא אינו זכאי עוד לכיסוי.
- אובדן כיסוי על ידי תלות בשל בריאות העובד, גירושין, הפרדה משפטית, או זכאות עבור Medicare.
- אובדן מעמד התלות על ידי ילדים של מעסיקים (למשל, השגת מגבלת הגיל המקסימלית)
אם קרה אירוע מזכה, האנשים הבאים הם מוטבים מוסמכים הזכאים להמשך הכיסוי הקבוצתי:
- עובד מכוסה
- בן זוג של עובד מכוסה
- ילדים תלויים ועובדים
- המעסיקים הבאים אינם נדרשים לספק כיסוי המשך לעובדיהם:
- מעסיקים עם פחות מ -20 עובדים
- כנסיות
- מעסיקים ממשלתיים
עובד זכאי רשאי לבחור את המשך הכיסוי תחת COBRA במהלך 60 יום מיד לאחר מאוחר יותר של שני תאריכים:
- התאריך שבו הכיסוי של האדם מסתיים, או
- התאריך שבו מנהל התוכנית הודיע למומחה מוסמך על זכות המוטב להמשיך את הכיסוי
מנהל התוכנית נדרש להודיע לכל הנהנים הזכאים בתוך 14 ימים של ידע על אירוע זכאי. למעסיק יש 30 ימים להודיע למנהל המערכת במקרה של אירוע מזכה. תקופת הבחירות עבור COBRA מתחילה במועדים של האירוע במוקדמות חייב להימשך לפחות 60 ימים מהמועד המודיע מקבל הודעה מנהל.
האם אתה שוקל איזה סוג של כיסוי רפואי קבוצתי לבחור? הקפד לעשות את שיעורי הבית שלך ולהבין מה נכלל בכל תוכנית.
גילוי: מידע זה מסופק לך כמשאב למטרות מידע בלבד. זה מוצג ללא התחשבות של מטרות ההשקעה, סובלנות הסיכון או הנסיבות הפיננסיות של משקיע מסוים ולא יכול להיות מתאים לכל המשקיעים. ביצועים קודמים אינם מעידים על תוצאות עתידיות. השקעות כרוך בסיכון כולל אובדן אפשרי של הקרן. מידע זה אינו מיועד, ואינו צריך, להוות בסיס עיקרי לכל החלטת השקעה שתעשה. תמיד להתייעץ משפטית, מס או יועץ ההשקעות שלך לפני ביצוע כל ההשקעה / מס / נדל"ן / שיקולים תכנון פיננסי או החלטות.