את היסודות של בחירת תוכנית ביטוח בריאות

כיצד להכות איזון בין איכות הכיסוי התקציב שלך

רובנו עם ביטוח בריאות מכוסים תחת תוכנית קבוצתית המוצעת על ידי המעסיק שלנו או המעסיק של בן הזוג שלנו. אחרים לרכוש מדיניות הפרט שלהם או יש כיסוי COBRA. לחלקם אין כיסוי כלל. בין אם אתה נשוי, רווק, יש ילדים, צעירים, או זקנים, אתה צריך קצת רמה של ביטוח בריאות כדי להגן על עצמך מפני אסון פיננסי במקרה של מחלה או תאונה חמורה.

בין אם אתה בוחר תוכנית קבוצתית או תוכנית אישית, יש אפשרויות חשובות כדי להפוך כי ישפיע לא רק על איכות הכיסוי הרפואי שלך, אלא גם את הארנק שלך. בואו למיין כמה אפשרויות אלה, כך שתוכל לקבל החלטה מושכלת שמתאים הן לצרכים הספציפיים שלך ואת התקציב שלך.

סוגי תוכניות לביטוח בריאות

יש לא מעט מבלבל תנאי כדי עשב דרך כאשר שוקלים תוכניות ביטוח בריאות, וכולם באים עם ההשלכות שלהם לשקול. אמנם חשוב לדעת את ההבדל בין קופות החולים, PPOs, תוכניות קופה, תוכניות שיפוי , למשל, זה מועיל ביותר להתחיל עם הנפוצים ביותר סוגי ביטוח בריאות. ניתן לקבץ את הסוגים הנפוצים ביותר לאחת משלוש קטגוריות:

1. שיפוי של דמי שירות תמורת תוכניות
2. ארגוני בריאות (קופות החולים)
3. ארגוני ספק מועדפים (PPOs)

בואו ניקח עמוק יותר לתוך אלה שלוש קטגוריות, יחד עם היתרונות הבסיסיים שלהם ואת disadvantages.

1. שיפוי או דמי שירות לשירות

תוכניות מסורתיות המאפשרות לך ללכת לכל רופא או מומחה תבחר ללא צורך הפניה נקראים שיפוי, תשלום עבור שירות, או נקודת שירות (POS) תוכניות. עם תוכניות אלה, חברת הביטוח תשלם עבור חלק קבוע של החיובים שלך ואתה משלם את השאר.

תוכניות אלה מספקות את הגמישות הגבוהה ביותר, שכן הן אינן קובעות הגבלות על הספקים בהם ניתן להשתמש, ובדרך כלל אינם דורשים שתבחר רופא ראשוני (PCP), אך הם מקבלים יותר ויותר קשה למצוא ובדרך כלל מגיעים עם מחיר גבוה תָג.

היתרונות של תוכניות שיפוי

היתרון העיקרי של תוכנית שיפוי היא כי אתה יכול לבחור לקבל את הטיפול הרפואי שלך בכל מקום שאתה רוצה וממי שאתה רוצה ללא הפניות או אישורים קודמים.

חסרונות של תוכניות שיפוי

כדי לשלוט בעלויות, חברות הביטוח להעביר עלויות יותר לך דרך פרמיות גבוהות יותר, השתתפות עצמית, ביצוע תוכניות שיפוי יקר יותר לך קופות ו PPOs. בנוסף, ייתכן שתצטרך לשלם עבור שירותי הרפואה שלך מראש ולאחר מכן להגיש תביעה לחברת הביטוח שלך עבור החזר, אשר קשרים את הכסף שלך מעמיד אותך בסיכון לא מקבל אותו בחזרה.

2. ארגוני תחזוקה בריאותיים (קופות חולים)

קופת חולים או ארגון לשמירה על בריאות היא עמותה של אנשי מקצוע בתחום הבריאות ומתקנים רפואיים שמוכרים חבילה קבועה של שירותי בריאות במחיר קבוע. במסגרת תוכנית ביטוח של קופת חולים, לכל חולה יש רופא ראשוני, אשר מכונה לעתים קרובות שומר סף משום שהשירותים הניתנים על ידי מומחה אינם מכוסים על ידי התכנית אלא אם כן שומר הסף (PCP) קובע כי המומחה נחוץ ונושא הפניה ברשת.

ככזה כל הטיפול שלך מתואמת באמצעות PCP שלך.

יתרונות קופות החולים

היתרון העיקרי של קופה הוא כי את עלויות מחוץ לכיס הם לעתים קרובות יותר נמוך יותר לחיזוי. יתרון נוסף הוא כי טופסי תביעה אינם נדרשים בדרך כלל.

חסרונות של קופות החולים

השירותים הניתנים על ידי אנשי מקצוע בתחום הבריאות מחוץ לרשת בדרך כלל אינם מכוסים אלא במקרה חירום אמיתי. חסרון נוסף עבור חלק הוא כי השירותים הניתנים על ידי מומחים דורשים הפניה מן הרופא הראשי שלך, אשר עשוי לדרוש מינוי נוסף של הרופא. על פי תכנית קופות החולים, חלק מהשירותים עשויים להיות מוגבלים לשירותי בריאות הנפש של המטופל. בעוד שסיכון זה קיים במסגרת כל תוכנית ביטוח, בקופת חולים, ייתכן שלא תקבל את הטיפול הרפואי הנחוץ לך, מכיוון שהוא אינו מכוסה או משום שה- PCP אינו מפרסם את ההפניה הנדרשת.

3. ארגונים מועדפים ספק (PPOs)

PPO או ארגון ספק מועדף מכיל את היבט הטיפול המנוהל של קופה אך עם הגמישות הנוספת של היכולת לצאת מחוץ לרשת של אנשי מקצוע בתחום הבריאות ואת המתקנים לכל ספק שירותי בריאות על פי בחירתך כאשר אתה מרגיש צורך. כאשר אתה יוצא מחוץ לרשת, היתרונות שלך הם פחות ואתה משלם יותר בכיס שלך מאשר היית עושה אם היית נשאר בתוך הרשת, אבל אתה עדיין מקבל קצת כיסוי (בניגוד לקופת חולים). אם גמישות ובחירה חשובים לך, PPO עשוי להיות בחירה טובה אם זה זמין לך.

היתרונות של PPOs

היתרון העיקרי של PPO הוא כי יש לך גמישות רבה יותר מאשר היית בקופת חולים, אך לא גבוה של עלויות הקשורות תוכנית שיפוי.

חסרונות של PPOs

החיסרון העיקרי של PPO הוא כי זה יכול להיות קשה יותר לחזות את העלויות שלך מחוץ לכיס.

איפה אני יכול לקבל ביטוח בריאות?

רוב האנשים מקבלים את ביטוח הבריאות שלהם באמצעות תוכנית קבוצתית בחסות (ולעתים לפחות לפחות חלקית עבור) על ידי המעסיק שלהם או של המעסיק של בן הזוג. אבל מעסיקים קטנים רבים אינם מציעים ביטוח בריאות. אם החברה שלך היא אחת מהן, ייתכן שתוכל לקבל ביטוח קבוצתי באמצעות חברות באיגוד מקצועי, ארגון מקצועי, מועדון או ארגון אחר המציע ביטוח בריאות לחברים.

אם אתה לא מצליח למצוא כיסוי קבוצתי, אתה יכול לקנות מדיניות הפרט, אשר בעבר היו מאוד עלות אוסרני עבור רבים. אחת המטרות העיקריות של Affordable Care Act (הידוע גם בשם ACA ו Obamacare) היה לשפץ את הפרט ביטוח בריאות בשוק ולעשות תוכניות בודדות עבור affordable. עכשיו אתה יכול לחפש דרך ACA של ביטוח בריאות חילופי (המכונה גם marketplaces) דרך HealthCare.gov שבו אתה יכול לחפש ולהשוות מדיניות ולראות אם אתה זכאי עבור כל סובסידיות. אתה עדיין יכול לבחור תוכניות בודדות המוצעים ישירות על ידי סוכן ביטוח או סוכן או מתווך (המכונה תוכניות מחוץ החליפין).

בעת בחירת תוכנית ביטוח בריאות, עדיף להשוות את כל האפשרויות שלך בזהירות על ידי השוואת היתרונות והעלויות והחלטה אילו יתרונות הם החשובים לך ביותר. זה עשוי להיות מועיל להשתמש סוכן ביטוח, מי צריך להכיר את המדיניות המוצעת באזור שלך ואת היתרונות והעלויות של כל אחד.